第1条（本サービスの内容）

1．本サービスは、看護師資格を有するスタッフによる保険外の自費サービスであり、下記の範囲で提供します。
 (1) 健康相談・生活指導
 (2) バイタルチェック（体温・脈拍・血圧・SpO₂ 等）
 (3) 服薬支援（飲み忘れ確認・服薬状況の見守り・整理支援）
 (4) 軽微な処置（医師の指示書が不要な範囲の創部観察・簡易な処置）
 (5) 日常生活支援（掃除・洗濯・買い物などの生活援助）
 (6) 外出同行・通院付き添い・見守り
 (7) その他、当事業者が提供を認めた自費支援サービス

2．下記はサービスの対象外とします。
 (1) 医師の指示書が必要な医療処置
 (2) 医療機関や訪問看護ステーションが行うべき医療行為
 (3) 身体介護（入浴介助・排泄介助・移乗介助など）
 (4) 法律で制限されている行為、および危険作業
 

第2条（利用申込および契約の成立）

1. 利用者が申込書に記入し、当事業者が承諾した時点で契約が成立します。
2. 利用者の心身状態・環境がサービス提供に適さないと判断した場合、契約をお断りすることがあります。
3. 虚偽申告があった場合、当事業者は契約を解除できます。

第3条（料金と支払い方法）

1. 料金は、当事業者が定める料金表に従います。
2. 実費（交通費・材料費・買い物代行の購入費）は別途請求します。
3. 支払いは、サービス提供当日に現金または当事業者が指定する方法で行うものとします。
4. 月締めによる後払いを希望する場合、事前の契約が必要です。

第4条（キャンセル・日程変更）

1. 前日までのキャンセルは無料とします。
2. 当日キャンセルの場合、予定料金の100％を請求します。
3. 当事業者の都合・天災・緊急対応などによりサービス提供が困難な場合、別日に振替または中止させていただくことがあります。

第5条（健康状態および情報提供）

1. 安全にサービスを提供するため、利用者は必要な健康情報・医療情報を正確に提供するものとします。
2. 利用者の健康状態が急変した場合、当事業者は緊急連絡先または医療機関への連絡を行うことがあります。
3. 医療介入が必要と判断される場合、サービスを中断することがあります。

第6条（サービス提供の拒否・中断）

当事業者は下記の場合、サービス提供を拒否または中断できます。

1. 暴言・暴力行為・ハラスメント等があった場合
2. 感染症・著しい不衛生環境により危険があると判断した場合
3. 医療行為・法令違反・不適切行為を要求された場合
4. 危険人物・ペットの放し飼いなど安全が確保できない場合
5. その他、サービス提供が不適当と当事業者が判断した場合

第7条（免責事項）

1. 老朽化設備・利用者の指示による作業・不可抗力による事故等について、当事業者は責任を負いません。
2. 貴重品・金銭管理は利用者の責任とし、紛失・破損には責任を負いません。
3. 事故等が発生した場合、当事業者加入の保険範囲内で対応しますが、保険を超える損害には応じられないことがあります。

第8条（個人情報の取り扱い）

1. 個人情報はサービス提供の目的に使用し、適切に保護します。
2. 法令に基づく場合を除き、第三者に提供しません。
3. 医療情報の共有が必要な場合、利用者の同意を得て医療機関等と情報連携することがあります。

第9条（契約の変更・解除）

1. 契約内容の変更・解除を希望する場合、利用者は速やかに当事業者へ申し出るものとします。
2. すでに提供したサービス分は支払うものとします。

第10条（損害賠償）

利用者の過失や環境によりスタッフが損害を受けた場合、利用者に対して損害賠償を請求することがあります。

第11条（規約の変更）

当事業者は必要に応じて本規約を変更できるものとし、変更後は通知または掲示した時点で効力を生じます。

第12条（準拠法・管轄）

本規約は日本法を準拠法とし、当事業者所在地を管轄する裁判所を専属的合意管轄とします。

制定日： 2026年4月3日

事業者名：まごころ便利屋まこと

所在地：兵庫県加古郡稲美町

代表者名：猿渡 誠

保険外サービス重要事項説明書／同意書

私は、当事業者より以下の重要事項について説明を受け、内容を理解したうえで同意します。

■ 1. サービス内容について

• 本サービスは各種保険適用外の自費サービスである。
• 医療行為・身体介護・法律により制限された行為は提供できない。

■ 2. サービス提供時間

• サービス提供時間は事前に予約した時間を基本とし、実際にサービスを行った時間により変動する。延長する場合は追加料金が発生する。

■ 3. 料金・支払方法

• 料金は料金表に基づき算定される。
• 実費（買い物代・交通費等）は別途発生する。
• 当日キャンセルはキャンセル料100%が発生する。

■ 4. 個人情報の取り扱い

• 個人情報は適切に管理し、サービス提供以外の目的で使用しない。
• 法令に基づく場合を除き、第三者に提供しない。

■ 5. 免責事項

• 老朽化設備、不測の事態、利用者の指示による作業で生じた事故は補償対象外となる場合がある。
• 貴重品管理は利用者の責任とする。

■ 6. 契約の解除

• 利用者または事業者は、必要に応じて契約を解除することができる。
• すでに実施したサービス分の料金は支払うものとする。

■ 署名欄

利用者氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

緊急連絡先：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿    （代筆：   

日付：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

保険外自費サービス 利用契約書

利用者（以下「甲」）と、（事業者名）（以下「乙」）は、以下のとおり自費サービスの利用契約（以下「本契約」）を締結する。

第1条（契約の目的）
甲は乙に対し、乙が定める介護保険外サービスの提供を依頼し、乙はこれを受託する。

第2条（サービス内容）
サービス内容は別紙「サービス内容一覧」に記載の範囲とする。
法律で禁止されている行為および身体介護・医療行為は行わない。

第3条（利用日時）
サービス提供日時は甲乙協議のうえ決定する。

第4条（料金および支払方法）

1. サービス料金は料金表による。
2. 実費は別途請求する。
3. 支払いはサービス提供日当日、現金または指定方法による。

第5条（キャンセル）

1. 前日までのキャンセルは無料。
2. 当日キャンセルは料金の100%を支払う。

第6条（サービス提供の中止）
乙は、危険行為・衛生環境の問題・暴言暴力などが発生した場合、サービスを中止できる。

第7条（事故・損害賠償）
事故が発生した場合、乙は加入保険の範囲内で対応する。
範囲を超える損害には応じられないことがある。

第8条（個人情報の管理）
乙は個人情報を適切に管理し、第三者に提供しない。

第9条（契約期間）
契約期間は乙の希望するサービス提供日および期間とする。

第10条（管轄）
紛争は乙の所在地の管轄裁判所を第一審の専属的合意管轄とする。

署名欄
（甲）利用者
氏名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
連絡先：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（乙）事業者
事業者名：＿＿＿＿＿＿＿＿
代表者：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
所在地：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
署名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

日付：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日